La sécurité sociale ou l’assurance maladie est la seule assurance santé obligatoire en France. Celle-ci prend en charge seulement une part du remboursement des frais de santé. Le reste revient à la charge du patient. Faire un choix sur une mutuelle est donc nécessaire. Elle a pour rôle d’assumer une partie, voire l’intégralité des dépenses de santé que l’assurance maladie ne couvre pas. Quelle couverture choisir ? Quelles sont les garanties d’une mutuelle ?
Les différentes formules de mutuelle
Sur le marché de l’assurance mutuelle, il existe trois couvertures à choisir. La meilleure formule est celle qui peut rembourser davantage vos soins habituels comme les soins dentaires, les soins ophtalmologiques… Ainsi, passez d’abord par un comparateur de mutuelle pour savoir quel contrat d’assurance convient à vos besoins. Les formules de mutuelle à choisir sont :
- Un contrat de base ou la formule Ticket modérateur : c’est exclusivement le remboursement du ticket modérateur (pour les consultations et soins qui ne dépassent pas les tarifs conventionnés de la Sécu) et il est qualifié souvent à un remboursement intégral ;
- Un contrat intermédiaire : le remboursement peut varier de 150 à 250 % des coûts conventionnés. C’est une meilleure couverture en cas d’hospitalisation ;
- Un contrat haut de gamme : le remboursement varie entre 300 et 400 % des tarifs conventionnés. C’est une couverture intéressante pour les appareillages et les soins dentaires.
Les principales garanties prises en charge par la mutuelle
Concernant l’assurance mutuelle, les garanties optionnelles sont très nombreuses. Souvent, les formules proposées par les assureurs santé sont différentes. C’est pourquoi il est primordial de jouer la concurrence en favorisant un comparateur mutuel. Mais, en général, les prises en charge sont :
- L’hospitalisation
- Les soins optiques
- Les soins et consultations médicaux
- Les appareils auditifs
- Les médicaments achetés en pharmacie
Les différents types de remboursement
La couverture des dépenses médicales ne couvre pas régulièrement la totalité des frais engagés. En supplément du remboursement de la Sécurité sociale, la mutuelle s’occupe une part ou toute parte des frais. Il existe 5 sortes de remboursement :
- Le remboursement aux frais réel : la mutuelle indemnise la dépense totale dans la limite des conditions du contrat
- Le remboursement en pourcentage du RSS : l’assurance mutuelle rembourse en nombre de deux ou trois fois du remboursement de la Sécu
- Le remboursement sur la base du TC : la mutuelle rembourse le TM en s’appuyant sur le tarif conventionnel
- Le remboursement en pourcentage PMSS : la compagnie restitue un pourcentage du PMSS qui est établi annuellement
- Le remboursement au forfait : la mutuelle rembourse un forfait établi de l’avance pour quelques dépenses.